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Ações na Justiça forçam planos de saúde a cobrir home care

Desde o início de 2011, das 176 ações sobre o tema que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), 174 saíram vitoriosas e garantiram aos clientes o custeio das despesas pelo convênio, de acordo com levantamento feito pela advogada especializada em direito da saúde Renata Vilhena Silva.

Os consumidores também cobram melhorias na qualidade do serviço quando o plano oferece o procedimento. “É possível pedir a troca de fornecedores no processo judicial“, diz Renata.

O home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também não está incluído de forma expressa na lei dos planos de saúde.

No entanto, conforme argumenta Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadoras de saúde.

Por isso, os advogados geralmente mencionam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e argumentam que o plano de saúde, ao negar o procedimento, descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.

O tratamento feito em casa é enquadrado como a continuidade do tratamento no hospital.

Mas, para isso, o home care deve ser classificado pelo médico como o único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário, explica a advogada especialista em defesa do consumidor Giselle Tapai. “O juiz analisa caso a caso”.

ANS, que fiscaliza as operadoras de planos de saúde, explica, em nota, que, ainda que o procedimento não seja obrigatório, o home care é previsto no contrato de algumas operadoras.

Caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve reclamar seus direitos e se não for atendido de forma satisfatória pode denunciar a operadora à ANS. Não havendo solução, a agência pode multar a empresa, e o consumidor pode optar pela via judicial para garantir o direito

Se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mas houver indicação médica para internação domiciliar, a operadora deverá continuar cobrindo a internação hospitalar, diz a ANS.

Decisões não valem para todo país

Tanto o TJ-SP como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já publicaram súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o julgamento de demandas semelhantes. Ambas reforçam a concessão do direito ao usuário do plano de saúde.

Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.

A súmula 209, do TJ-RJ, aponta que a recusa indevida pelo plano de saúde da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care, pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida apenas mediante decisão judicial.

Já a súmula 90 do TJ/SP, publicada em 2012, entende que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não esteja previsto em contrato.

Garantia aos Idosos e Pessoas com doenças crônicas

Geralmente, quem entra com uma ação judicial no TJ-SP para obrigar o plano a arcar com os custos do home care são famílias de idosos e quem têm doenças crônicas ou degenerativas e ou neurológicas e são usuários de planos de saúde. Home care é uma decisão técnica e não pode ser confundida com a necessidade de um cuidador, por exemplo. Ou seja, nesses casos é quase certo o sucesso de uma ação judicial, pois a manutenção da vida da saúde e da vida do paciente dependerá de um conjunto de ações, que podem ser fornecidos via internação domiciliar.

Os juízes têm se baseado no Código de Defesa do Consumidor para argumentar que o plano, ao negar a assistência, descumpre o principal objetivo do contrato, que é a manutenção da saúde do doente.

Dúvidas e Reclamações – Disque ANS

Central de atendimento ao Consumidor: 0800 701 9656

www.ans.gov.br

Fonte: Exame.com / Marilia Almeida e Pesquisas Google